21US休斯顿同城网九九编译
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六月初，德州大学MD安德森中心（the University of Texas MD Anderson Cancer Center）被曝出与输血有关的“不良”事件正接受联邦调查，今天调查结果出炉了，FBI调查人员发表了一份长达99页的“缺陷声明”（statement of deficiencies），概述了医院需要纠正的一系列失误。而这家世界公认的权威的肿瘤专科医院也认错，并公布了一份长达94页的纠正计划（plan of correction）。到底发生了什么，让我们来看一下：
这起与输血有关的不良事件发生在2018年12月8日，一名23岁患白血病（leukemia patient）年轻女性在被输入了遭污染的血后死亡（原文：a contaminated blood transfusion）。
MD安德森医院将这起事故报告应要求上报给食品药品管理局（FDA），随后该案件被转交给医疗保险和医疗补助健康和人类服务中心（ Health and Human Services Centers for Medicare and Medicaid）。
联邦调查人员、达拉斯CMS办公室的联邦调查员与德州卫生调查员共同参与调查。
关于调查：联邦和州卫生调查员在MD安德森进行了为期两周的现场调查，一次是在三月，一次是在五月。这两次调查均为突击调查。调查人员未事先通知医院，并审查了与输血有关的政策，程序和文件，包括自去年12月以来对34名患者的检查以及对工作人员的采访。
今年6月，调查人员发表了一份长达99页的“缺陷声明”（”statement of deficiencies”），概述了医院需要纠正的一系列失误。
调查发现了哪些不足之处？“缺陷声明”发现以下类别不符合联邦健康要求：
管理机构Governing body
患者权利Patient rights
质量保证和绩效改进Quality assurance and performance improvement
护理服务Nursing services
实验室服务Laboratory services
MD安德森中心是如何回应调查的？
医院管理和工作人员“充分配合”调查，“欢迎”和“认真”反馈并制定了一份94页的纠正计划。
该计划详细说明了该中心如何“纠正了所有的缺陷，如何实施培训和监测，如何持续遵守措施……以确保为患者提供安全，优质的护理。”
纠正措施有哪些？MD安德森公布的变化如下：
新的医院单位将对所有接受或最近接受输血的患者进行实时监测。
将对血液制品进行额外的输血前检测。
医院将每六个月或在癌症诊断或化疗发生变化时需要新的输血同意书。
提供有关输血反应以及医院程序和期望的持续教育和在线培训。
关于这起输血不良事件的详细报告，早前并未公开于众，但在FBI介入调查2周后，结论被公布。报告中写道：“这些漏洞性质十分严重，大大影响了医院为病人提供足够护理的能力。”
众所周知，MD安德森癌症中心在《美国新闻与世界报道》杂志的医院年度评选中常年位居“最佳医院榜单”的第1位，这起事件也令公众大为震惊。
查看完整的99页报告，包括对身份不明患者的有问题护理的详细说明以及94页的“纠正计划”，您可以在以下网址找到：https://www.click2houston.com/news/reports-made-public-after-federal-investigation-at-md-anderson
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