最近一段时间，家庭医生在中国大陆火了。火的不是这份职业，而是与之相关的一些目标和数据。“到2020年，各地要力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。”这是中国卫生工作的既定目标之一。在此之前，有媒体援引中国相关机构发布的数据称，“中国超5亿人有了自己的家庭医生”。截至2017年11月底，家庭医生的人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。何谓“家庭医生”？5亿人有了家庭医生是如何计算的？家庭医生能否签而有约等问题引发热议。
根据腾讯“事实说”对中国人就医态度的调查，中国人就医态度较保守，71%人会选择去大医院就医，仅有12%选择基层医疗卫生机构。图为山西一家三甲医院挂号缴费窗口排起了长长的队伍。（图片来源：中新社资料图）
5亿人有了家庭医生？
中国国家卫计委公布称，截至2017年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生。
根据国家卫生计生委定义，现阶段中国的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。
对饱受看病之难的公众而言，家庭医生是一个承载着厚重期许的存在：有了头疼脑热或其他不适，一个电话就将家庭医生呼上门；即使不能及时上门，也有人在电话中给出有益的指导……这或许可以成为卫生保障未来发展的目标，但目前还很难达到这点。
“家庭医生与中国目前实际的家庭医生概念存在差异，它不是私人医生、上门医生”。北京中医药大学管理学院副院长、教授李瑞锋告诉美国《侨报》记者，中国的家庭医生签约服务是以家庭医生为核心，以家庭医生团队为支撑，通过签约方式，促使家庭医生与签约居民或家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，为签约家庭或居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。
“家庭医生说到底还是一种公共的医生。”李瑞锋称，不同于上门服务的私人医生的概念，家庭医生是一个团队不是医生个人。家庭医生提供上门服务只是针对少部分行动不便等极特殊的群体，且这样的服务很少，因此上门服务并非家庭医生签约服务的主体服务内容。
关于签约服务数据的统计，中国国家卫生计生委在今年“两会”期间回应称，自2017年5月起，各地通过国家专门的信息系统报送家庭医生签约服务进展数据，以县（市、区）为单位进行填报，省级进行汇总，报送到国家卫生计生委。
“这个数据本身应该没有大问题，但为何大家普遍感觉没有获得感呢？”李瑞峰说，这在于家庭医生服务还不够完善，民众还未能真正感受到家庭医生服务的方便和实惠，也没有形成稳定的关系，这就是所谓的“签而不约”。
国家卫计委此前在回应时也指出，目前，中国家庭医生签约服务尚处于起步阶段，签约服务质量不高，一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强。
中国“两会”过后，新组建的中国国家卫生健康委员会近日发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》。通知提出，各地合理确定签约服务的工作目标，不要盲目追求签约率，做到签约一人、履约一人，优先做好重点人群签约服务。
实际上，家庭医生签约以及签约背后力求实现的分级诊疗一直是中国医改任务的核心重点，在于切实解决民众看病贵、看病难问题。签约了家庭医生之后，签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。
国家卫计委卫生发展研究中心助理研究员刘跃华表示，推行家庭医生契约服务初衷很好，解决了从无到有的问题，但仅仅靠签约服务是不够的，关键是在签约服务后怎样能够真正提供有价值的服务，需要在制度建立后迅速完成质量提升，避免流于形式。
2016年5月，中国国务院医改办印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，在全国推行家庭医生签约服务，但是，民众对家庭医生签约服务不了解，要使家庭医生成为居民的“好友”，仍面临不小挑战。图为在北京协和医院门口，患者为挂上心仪医生的号，不惜通宵排队。（图片来源：中新社资料图）
家庭医生是分级诊疗的重点
其实，家庭医生服务被世界卫生组织誉为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。在美欧国家，家庭医生制度已经发展得非常成熟。以实行家庭医生制度最严格国家之一英国为例，如果搬到一个新地方首先要做两件事，一是去银行开个账户，二是找个家庭医生。
在英国每位居民须签约一名家庭医生，家庭医生扮演first contact（第一接触）的角色，所有医疗服务必须首先通过家庭医生，只有家庭医生签发转诊单，疑难重症患者才能去专科医院进一步诊治。而后续康复、随访等又会被转入家庭医生手中。
北京医院心内科主任医师李靖告诉记者，目前中国力推的家庭医生签约以及签约背后力求实现的分级诊疗一直是中国医改任务的核心重点，在于切实解决民众看病贵、看病难问题。
2015年国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中强调，要明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
李靖说，过去缺乏分级诊疗时，经常出现患者有病乱投医的情况，看病就医过多集中在大医院，导致医疗成本增高，大医院人满为患，挂专家号难。而患者之所以不愿意去社区医院看病，一是对社区医生不够信任，担心其看不好自己的病，二是希望能去大医院找专家。
他表示，想解决这一问题，在于合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉。同时，建立分级诊疗体系，使医疗资源发挥最佳的效能。“这样可以还原三甲医院本来的功能，病人合理分流。对患者来说，其实这是省钱，不用动不动去大医院检查，既省钱又效率高。”
要形成正向激励
家庭医生承载着广大民众的期许。中国卫生工作的既定目标也明确：到2020年，各地要力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。
据介绍，签约家庭医生的居民可以享受的服务包括居民健康档案管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理等国家基本公共卫生服务。同时，还提供包括常见病和多发病的健康咨询及转诊预约等服务。但有媒体调查发现，家庭医生签约服务推行过程中，中国民众看病难在一定程度上得到了缓解，但基层出现了“接不住”“落地难”的窘境，存在“签而不约”“签而难约”，“一人签约了近千名社区住户，签完之后再无联系”的情况；一些城乡居民对家庭医生政策知晓度低，一些已经签约的城乡居民不知道该怎么用好家庭医生。
李瑞锋表示，作为一项新的服务模式，导致“接不住”“落地难”的原因是多方面的，直接的原因是体现在“服务”没跟上。一些地方提出了服务包的概念，只是对基层医疗卫生服务机构原有的服务项目进行重新的组合打包，但由于没提供个性化的服务包，不能很好地满足居民的需求。
在他看来，出现这种现象的根本的原因是目前的家庭医生服务还没有形成家庭医生制度，缺乏完善的配套制度，包括医保制度、收付费制度、激励机制等。
李瑞锋以激励机制为例，目前家庭医生基本上以全科医生为主，这些医生平时的工作已很多，再承担家庭医生服务，工作量大为增加，一人签约了近千名甚至上万名社区住户，必然存在工作积极性不足的问题。“家庭医生的工作量和激励直接影响其服务的提供，政府须给予一定的经费保障才能真正起到激励作用。”
“我们未来希望通过支付杠杆，来提高家庭医生的积极性。”中国国家卫计委卫生发展研究中心助理研究员刘跃华表示，“如果医保能做到有足够的监控能力，设置全套的支付、购买、监管、评价体系，包括合法行医，患者可以直接通过基金、保险去向家庭医生购买诊疗服务。把家庭医生的诊疗行为与药品利润等剥离，医生只是单纯地通过提供诊疗服务获取收入，避免黑色链条。服务形式更多样化，形成新的服务模式、正向激励。”
刘跃华同时指出，在另一方面，中国家庭医生队伍的缺口还很大。据世界卫生组织和世界家庭医生组织的相关数据，一般平均每2000人口就要配备1名家庭医生才能满足民众对基本卫生保健的需求。但中国目前的数字还不能达标。相关数据统计，截至2016年底，中国累计培养全科医生20.9万人，仅占整个临床医生总数的6.6%，缺口近10万人。
要从量到质发力
虽然中国家庭医生服务尚未成熟，但在很多地方已开始探索。
上海从2013年起开始全面推行家庭医生制度，推出签约“1+1+1”组合服务。何为“1+1+1”组合？即民众与一家社区卫生服务中心、一家区级医院、一家市级医院签约，从此小病不用出社区，大病“直通”专家专科。
在北京方庄社区中心，其创新性地使用信息技术电子化签约，通过定向分诊、预约就诊，使医患之间形成连续固定的服务关系。同时建立以全科医生为核心的医护绑定管理团队，每个团队由1名医生和1名护士组成，负责800名至1000名签约居民连续性健康管理。
全国政协委员、方庄社区卫生服务中心主任吴浩在今年“两会”期间介绍，“去年门诊量达42万人次，超过全市三级医院的平均水平，实现家庭医生签约居民70%首诊在社区。”
李瑞锋表示，中国家庭医生签约服务仍处于探索阶段，今后要从“量”到“质”进行发力，包括加强家庭医生签约服务内涵建设、关注家庭医生的激励问题、重点推进医保支付制度的配套完善、重视中医药在家庭医生服务中的特色优势。
除了医学界在发力，商业巨头们也瞄准这块领地。阿里巴巴旗下的“阿里健康”已开始在平台上提供家庭医生服务，百度和腾讯也推出了类似产品。还有圈内大名鼎鼎的“春雨医生”，在培养全科医学家庭医生方面做得风生水起。
注：本文系侨报独家策划专题【“签而不约”的中国家庭医生】系列之一，敬请关注。
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记者：陈韬彬
小编：高侨